КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД ЛОГОПЕДА И ОРТОДОНТА В КОРРЕКЦИИ ПРИКУСА И РЕЧИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

С каждым годом статистически подтверждается рост количества детей со сложными дефектами, коррекция которых невозможна только лишь силами логопедической коррекции и поэтому требуется привлечение смежного специалиста и объединение усилий врача и логопеда.

Кроме того, речевая патология является фактором, влияющим не только на стоматологическое здоровье, а на развитие ребенка, соматическое здоровье, познавательный интерес и качество его дальнейшей жизни и успешности.

Если в общем виде посмотреть на связку ОРТОДОНТ – ЛОГОПЕД – ОСТЕОПАТ, то за каждым специалистом здесь будет как будто бы «закреплен» определенный орган или функция: ортодонт – это врач – стоматолог, а значит зубо – челюстная система, прикус, остеопат – тонкие связи и компенсации различного дисбаланса, в том числе глоссо – постурального синдрома, со стороны тела, и речь – функция, которая зависит от языка и особенностей строения ротовой полости пациента (что у логопедов принято называть механической дислалией) и, так как речь – высшая психическая функция, в остальной части речь формируется тем, что связано с работой нервной системы (центральная и переферическая нервная системы), а это значит, что нарушения речи могут происходить из-за незрелости, несформированности или повреждения, распада нервной системы (дизартрия, алалия, афазия и т.д.) и выражаться в локальном изменении тонуса, нарушении иннервации во рту, или же развитие речи нарушено по причине повреждения, несформированности, органической недостаточности в головном мозге.

Скачать конспект

Подробнее мы вернёмся к этому, когда будем рассматривать клинико – педагогическую классификацию речевых нарушений в главе «О логопедии для нелогопедов».

Поэтому, например, при проведении междисциплинарной диагностики, именно логопед может отследить этиопатогенетические факторы, которые преследуют пациента и, тем самым, внести рекомендации относительно речи в результат комплексной, междисциплинарной консультации, даже если изначально никаких жалоб на речь пациент не высказывал. Ценность такой консультации для пациента будет существенно выше, так как помимо прямой связи его речевой патологии с аномалией прикуса, в случае если первично пациент пришел к ортодонту, пациенту будет представлена ясность и по клинической картине, связанной с речью, даже если напрямую это никак не связано зубо – челюстной системой, но существенно влияет на качество жизни пациента.

Для удобства и эффективного распознавания ситуаций, в которых требуется привлечение логопеда для поддержки и стабилизации ортодонтического лечения мы разработали перечень маркеров, которые важны для доктора ортодонта.

Вот эти маркеры:

• При открытом прикусе в любом возрасте.
• При положении языка в средней и нижней трети.
• При «каше» во рту, неразборчивой, невнятной речи.
• При перекрёстном прикусе.
• При ротовом дыхании.
• В ретенционном периоде.

Последний пункт необходимо прокомментировать отдельно в связи с тем, что он несправедлив в том случае, если во время реализации плана лечения ортодонта логопед уже был привлечен к работе и необходимая коррекция уже была проведена еще до ретенции.

Здесь считаем важным отдельно отметить то, что логопедическая коррекция как поддержка ортодонтического лечения с целью недопущения рецидива в ретенционном периоде должна заканчиваться не просто, когда логопед укрепил орофасциальные мышечные связи гимнастикой и/ или логопедическим массажем, а когда эти связи закреплены на уровне нейромышечных, нейродинамических связей, то есть у пациента сформированы новые привычки, которые уже без самоконтроля поддерживают физиологически верное положение языка (за верхними зубами, кончик языка на центральной альвеоле), такими привычками являются глотание, дыхание, положение языка в состоянии покоя (когда мы ни с кем не разговариваем, ничего не пьём, не едим, наш рот ничем не занят). При стабилизации верных паттернов таких привычек физиологически верное положение языка сохраняется и в бессознательном состоянии, во сне, у пациентов проходит храп, ночная гиперсаливация, нормализуется смыкание круговой мышцы рта.

Логопеду (да и всей междисциплинарной команде) важно понимать, что логопедическая коррекция как поддержка, стабилизация ортодонтического лечения выполнена только тогда, когда пациент успешно прошёл этот этап и все эти привычки достаточно стабильно закреплены. Поэтому миогимнастика и другие средства миофункциональной логопедической коррекции не работают только сами как по себе на видимый результат у пациента, это навыки, которые важно перевести в прочные физиологические привычки и перестроить паттерны глотания, дыхания, положения языка в состоянии покоя и речи.

На речи важно остановиться отдельно, так как мы часто встречаемся с запросами о том, что миологопеды не корректируют звукопроизношение, между тем, речь – это важнейший инструмент и цель (и цель, и средство), какие для этого есть основания:

1. Аномалии прикуса часто сопровождаются речевыми нарушениями.
2. Ношение ортодонтической аппаратуры часто ведет к изменению звукопроизношения.

Наша речь так устроена, что когда мы говорим определённые звуки и/ или их сочетания, то язык занимает определённое положение и не весь язык, а его сегменты (кончик, боковые края, средняя часть спинки, корень языка) может участвовать в артикуляции и занимать разное положение.

Рис. 1 Строение языка и ротовой полости

Иногда это положение может быть даже противоположным, так при произнесении звука [Л] кончик языка поднимается на альвеолу (что очень важно для нас, а боковые края опускаются и речевой выдох в норме проходит по боковым краям языка, либо мышцы работают синернетично: при прознесении звука Р весь язык невероятно сильно срабатывает наверху, максимально прижимается к верхней челюсти, речевой выдох настолько сильный, что язык вибрирует у альвеол, оказывая необходимое давление на верхнюю челюсть.

Почему это важно и как это связано с целями ортодонтического лечения? Каждый раз, когда мы произносим это, язык оказывает свое влияние на зубо – челюстную систему и это влияние может быть либо усиливающим (расширяющим верхнюю челюсть), либо патологическим (отсутствие лингвальной опоры для верхней челюсти).

В практике ортодонта привлечение логопеда может быть критически важным и на других звуках или их группах, например, при открытом прикусе почти всегда встречается нарушение звукопроизношения свистящих звуков (сигматизмы). В этом случае возникает слабость кончика языка, который оказывается в патологическом межзубном и/ или призубном положении, речевой выдох рассеянный (а в норме язык должен прижиматься к внутренней стороне нижних резцов, речевой выдох сформированной струёй проходит по центру языка, язык не визуализируется в прикусе).

Получается, что каждый раз, когда пациент произносит звук межзубно, язык прокладывается в прикус и возникает паттерн, который каждый раз при произнесении в речи мешает прикусу закрываться. Таким образом, причиной или следствием язык был при аномалии открытого прикуса индивидуально в каждом случае, а вот будет ли это причиной рецидива можно сказать однозначно, что да, будет. Я знаю двоих докторов ортодонтов, ортодонтов, которые не берутся лечить пациента в подобных случаях, если не уверены в том, что логопед и пациент уже начали регулярную работу. И здесь мы переходим к еще одному важному моменту, говоря о роли логопеда в междисциплинарном подходе: кто должен начинать работу после того как междисциплинарная диагностика выявила необходимость привлечения специалиста по речи и языку.

Принимая решение о включении логопедической коррекции в план лечения ортодонт ориентируется на следующие вводные:

1. Есть безусловные показания для этого (их мы разбирали выше).
2. Логопед и пациент подтвердили готовность начать коррекцию.
3. Логопед в своей обратной связи рассказывает об ограничениях в данном случае, если они есть (так, например, при установке несъёмной аппаратуры рекомендуется выделить планово от 2 до 8 недель логопеду в зависимости от того, насколько в этом случае поддаётся коррекции артикуляционная моторика), чтобы логопед сначала обучил ощущениям от положения языка на небе и научил выполнять необходимые упражнения миогимнастики, возможно даже поставил звук, а уже потом небо будет закрыто аппаратом. Тем временем логопед продолжит автоматизировать звуки и вводить те самые полезные физиологические привычки, о которых мы говорили выше.
4. Учитывать критические значения сроков установки аппаратуры (например, сроки рассасывания корней зубов в молочном, сменном прикусе и другие параметры).
5. Учитывать образ жизни пациента и подходящую ему аппаратуру.
6. При прочих равных условиях логопед может работать с любой аппаратурой, на любом этапе и работать параллельно с планом лечения ортодонта, подстраиваясь под него и/или давать свободно обратную связь о своей работе и имея возможность уточнить, передоговориться с доктором в любой момент. В этом суть работы в междисциплинаной команде и в комплексном подходе.

Если исходить из практического опыта взаимодействия ортодонта и логопеда на примере нашей команды, то мы находим подтверждение тому, что логопед может подключиться на любом этапе ортодонтического лечения и исходя из знания комплексности и многофакторности речевых нарушений выстраивать план логопедической коррекции исходя из тех, вводных, которые есть фактически на данный момент: этап лечения, тип аппаратуры, возраст пациента, характер речевого нарушения и другие характеристики.

Возможность логопеда подключиться к работе на любом этапе важна еще и по следующим причинам.

Несмотря на то, что междисциплинарный подход и комплексное взаимодействие – это реальность современного этапа развития медицины и логопедии, еще не все пациенты принимают или не принимают направление к логопеду сразу.

Это происходит потому что для многих логопед до сих пор остаётся специалистом, который в дошкольном возрасте исправляет детям звукопроизношение и на этом всё. Особенно сложно бывает родителям юных пациентов ортодонта, они воспринимают это как новую информацию, которая иногда не соответствует их ожиданиям. Поэтому важно повышать информированность родителей о проблеме и обращать внимание на то, что они выбрали врача для исправления прикуса, который профессионал, а значит не боится сложных, смежных случаев и умеет лечить пациента целиком, а не только прикус без взаимосвязи с функциями языка, постурой и т.п. И видеть ребенка и его потребности целиком, а не только аномалии прикуса, а также, что доктор построил все необходимые междисциплинарные связи и сможет привлечь логопеда при необходимости, тем самым не только стабилизировав план лечения, но и обеспечивая наиболее полный учёт интересов маленького пациента в целях его развития.

1. Архипова Е.Ф. К чему приводит привычное ротовое дыхание у ребенка? Журнал Особый ребенок.
2. Калматаева Ж.А., Кабулбеков А.А., Кистаубаева Ж.А. Развитие стоматологической помощи детям // Вестник Казахского Национального медицинского университета. — 2015. — №3. — С. 115-119.
3. Лычак О.В. и др. Распространенность и структура сочетанной патологии осанки и прикуса у школьников города Краснодара // Кубанский научный медицинский вестник. — 2011. — №2. — С. 103-107.
4. Рублева И.А., Слабковская А.Б., Персии Л.С. Влияние ортодонтических аппаратов для выдвижения нижней челюсти на постуральное равновесие // Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2013. — №9. — С. 1094-1096.
5. Будайчиев Г.М. -А. Частота и распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций у детей 6–12 лет / Г.М. -А. Будайчиев, Ф.А. Алимирзоев. – ФГБОУ ВО Дагестанский ГМУ.
6. Головской В.П. Наследственная дисплазия соединительной ткани в практике семейного врача/ В.П. Головской, Л.В. Усольцева, Н.В. Орлова// Cемейный врач. – 2000 № 4
7. Григоренко Н.Ю. Формирование произносительных навыков у детей раннего дошкольного возраста с нетяжёлыми аномалиями органов артикуляции, Педагогическое образование в России, №3, 2016Г.
8. Жук А.О., Суетенков Д.Е., Магомедов Т.Б. «Патогенетические аспекты для определения перспектив лечения и профилактики дистальной окклюзии у детей с соматической патологией» / Практическая медицина 1 (33) март 2009.
9. Зубарева А.В. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей и подростков (обзор литературы) (Российская Федерация) / А.В. Зубарева, К.Л. Гараева, А.И. Исаева.
10. Кречина Е.К. Взаимосвязь между биоэлектрической активностью мышц челюстно-лицевой области, постуральным статусом и функцией жевания в период смены зубов / Е.К. Кречина, И.В. Погабало, М.В. Верзилова [и др. ] // Стоматология. – 2013. – №4. – С. 57–61.

Нерода Зоя Владимировна

Андрейченко Надежда Владимировна